Ці питання обговорювали лікарі-хірурги під час заняття

з головним позаштатним спеціалістом за напрямком

«Хірургія» Департамент цивільного захисту та охорони здоров’я населення РОДА, завідувачем обласного центру планової хірургії та трансплантології Рівненська обласна клінічна лікарня імені Юрія Семенюка РОР Лікар Жилінський Андрій Петрович.

ВІДНОВЛЕНО ПОСАДУ ПОЗАШТАТНОГО СПЕЦІАЛІСТА

У заході взяв участь директор Департамент цивільного захисту та охорони здоров’я населення РОДА Oleg Vivsiannik Олег Вівсянник, який зауважив, що нині є багато змін і планів в організації роботи хірургічної служби.

– В області сформовано спроможну мережу лікувально-профілактичних закладів на фоні адміністративно-територіальної реформи. І лише ті заклади, які входять до неї, буде включено до маршруту надання невідкладної медичної допомоги. І саме хірурги беруть в цьому найактивнішу участь.

Департамент ЦЗ та ОЗН РОДА відновив посаду обласного позаштатного фахівця, і таких же позаштатних спеціалістів ми хочемо бачити в кожному районі, щоб можна було якісно впливати на процеси надання хірургічної допомоги пацієнтам, – повідомив Олег Михайлович.

Отож Андрій Жилінський презентував колегам модель вертикального управління хірургічною галуззю на Рівненщині, а також розповів про завдання, обов’язки і права головного позаштатного спеціаліста за напрямком «Хірургія» департаменту цивільного захисту та охорони здоров’я населення РОДА.

Велику увагу, за словами Андрія Петровича, буде приділено підвищенню кваліфікації хірургів та їхньому професійному зростанню. Відтак буде розроблено графік постійних стажувань хірургів на робочому місці в умовах надкластерної лікарні, щомісячних виїзних планових перевірок та стажувань у клініках інших областей, НДІ та за кордоном.

– Зараз вже готується поїздка у жовтні шести наших лікарів на три великі конференції: з транспланткоординації і трансплантології в Афінах та Європейський конгрес з онкохірургії у Флоренції, – розповів Андрій Жилінський. – До речі, реєстраційний внесок для участі у цих заходах становить 400 євро за одну особу. Але на знак підтримки України у боротьбі проти агресії рф їхні організатори дозволили нашим лікарям брати участь у конференціях безплатно.

Крім цього, Андрій Петрович повідомив, що в області щотри місяці проводитимуться заняття з лікарями-хірургами:

– Ми всі повинні співпрацювати, обговорювати складні й цікаві випадки, аналізувати свою роботу. Обов’язково має бути щоквартальна і річна звітність, оскільки, на мою думку, безконтрольність стимулює необдумані вчинки. А ми маємо бути зацікавлені в якісному наданні хірургічної допомоги пацієнтам. Тож порушуйте теми, які вас турбують, будемо розглядати їх на наших наступних заняттях, – зауважив він.

Та вже під час нинішнього заняття фахівці обласного протипухлинного центру порушили певні питання. Вони стосувалися забезпечення комплексності лікування онкохворих у загальнолікарняній мережі, надання медичної допомоги пацієнтам з прогресією захворювання та алгоритму співпраці з обласним протипухлинним центром.

АСПЕКТИ ІНФУЗІЙНОЇ ПІДТРИМКИ ПЕРИОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ. ПОГЛЯД ХІРУРГА

Друга половина заняття була присвячена практичним питанням. Зокрема, розглядалися аспекти інфузійної підтримки в периопераційному періоді з погляду хірурга. З такою темою виступив Андрій Жилінський:

– Фізіологічна реакція на операційний стрес – це завжди запалення, метаболізм та затримка рідини внаслідок порушення діурезу. Потім це веде до порушення гемодинаміки, інтоксикаційний синдром призводить до гіпотензії, зниження перфузії й трофіки тканин, порушення водно-електролітного обміну, метаболічного ацидозу, кровотечі і порушення мікроциркуляції, знижується судинна непроникність. Все це сприяє виникненню ускладнень основного захворювання, продовженню госпіталізації та поліорганній недостатності.

Інфузійна терапія периопераційного періоду повинна проводитись індивідуально, залежно від загального стану пацієнта, діагнозу та обсягу оперативного втручання в різні періоди за потребою: підготовка до операції (корекція водно-електролітного та вуглеводного обміну), хірургічне втручання (корекція водно-електролітного обміну), післяопераційний період (відновлення реологічних властивостей крові).

Завдання, які можна вирішити за допомогою неінтенсивної інфузійної терапії, – це: відновлення ОЦК при дегідратації, що виникає прирізних патологічних процесах, ліквідація порушення обміну речовин, поліпшення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції та перфузії тканин, корекція гемостатичного потенціалу крові, відновлення електролітного, осмотичного і кислотно-лужного балансу, поліпшення доставки ліків до патологічного вогнища.

Андрій Петрович розповів про три режими інфузійної терапії (ліберальний або традиційний, рестриктивний з обмеженою кількістю інфузії та ціль-орієнтований, заснований на вимірюванні серцевого викиду і досягнення нульового балансу рідини (ERAS-протокол) та представив спосіб визначення кількості необхідної хворому рідини.

– При лапароскопічних втручаннях середньої тривалості (холіцестектомія, гістеректомія, артропластика, операції на периферичних судинах) рестриктивний режим інфузійної терапії може бути використаний у здорових, підготовлених до операції, пацієнтів, без потреби в ціль-орієнтованій ІТ, – відзначив Андрій Жилінський. – При проведенні лапароскопічних оперативних втручань у тяжких пацієнтів рекомендовано до застосування ціль-орієнтовану ІТ. Результати досліджень демонструють, що переливання менше 1 л інфузійної терапії погіршує функціональний статус пацієнта.

При великих оперативних втручаннях спостерігається порушення розподілення та затримки рідини, позасудинна затримка рідини, післяопераційна дисфункція органів. Післяопераційний період також ускладнюється непрохідністю кишечнику, зниженням рН, порушенням серцево-судинної функції, заживленням ран, недостатністю анастомозу та тромбоемболічними ускладненнями. Втрати рідини з діурезом та перспірацією (0,5-1 мл/кг/год) повинні відновлюватись збалансованими кристалоїдними розчинами 1:1. Втрата об’єму крові 20% повинна бути заміщена збалансованими кристалоїдами в об’ємі 4:1. Під час операції для збереження передопераційної маси тіла швидкість інфузії повинна становити 1-3 мл/кг/год.

В периопераційному періоді після стабілізації пацієнта рекомендується рестриктивний тип інфузійної терапії із застосуванням полікомпонентних препаратів, які дозволяють вирішити завдання лікування та одночасно уникнути небажаного перевантаження рідиною. Дані рандомізованого контрольованого дослідження свідчать про більш швидке відновлення моторики шлунка при використанні малооб’ємної інфузійної терапії.

Рестриктивний режим ІТ не означає її повної відсутності. Метою ІТ є підтримка ефективного транспорту кисню й нормоволемії. Визначаючи об’єм ІТ, необхідно орієнтуватися на динаміку основного процесу, рідинний баланс, функцію нирок, поточний волемічний статус. Важливо обмежувати об’єм ІТ і використовувати максимально ефективний режим підтримки еуволемії.

Також Андрій Жилінський порівняв властивості та недоліки різних типів інфузійних розчинів.

ПРОГРЕСИВНЕ ЛІКУВАННЯ В КП «РОКЛ ІМ. Ю. СЕМЕНЮКА» РОР ЯК НАДКЛАСТЕРНОЇ ЛІКАРНІ

Спільну доповідь на таку тему підготували Андрій Жилінський, лікар-хірург обласного центру планової хірургії та трансплантології Микола Романовський, та лікар-хірург обласного центру невідкладної хірургії та колопроктології Олександр Домбровський.

Як було повідомлено, в КП «РОКЛ ім. Ю. Семенюка» РОР проведено реорганізацію хірургічної служби і значно розширено спектр оперативних втручань. У закладі функціонують 11 центрів хірургічного профілю: обласний центр планової хірургії та трансплантології, обласний центр невідкладної хірургії та колопроктології, обласний центр кардіоторакальної хірургії (до речі, це – унікальний і єдиний у Західній Україні Thoracic-Center), обласний центр урології та дистанційної літотрипсії, обласне відділення гінекології, обласний центр мікрохірургії ока та екстреної офтальмологічної допомоги, обласний центр мікрохірургії вуха та сурдоневрології, обласний центр судинної та ендоваскулярної хірургії, опікове відділення з пластичною хірургією та відновно-реконструктивною ортопедією і нейрохірургічне відділення та обласний центр ортопедії, травматології та вертебрології.

– Обласний центр планової хірургії та трансплантології було створено шляхом злиття двох відділень (лапароскопії та обласного центру хірургії органів травлення, ендокринології та ШКК), – розповів Микола Романовський. – Він функціонує з березня 2021 року і розрахований на 70 ліжок. Сьогодні тут виконують весь спектр хірургічної та онкохірургічної допомоги населенню. У відділенні працюють 18 лікарів-хірургів, 80% з яких мають вищі кваліфікаційні категорії. У штаті Центру є 8 онкохірургів та онкогінекологів, 7 лікарів УЗД, 5 ендоскопістів, 5 ендокринних хірургів, 1 пластичний хірург, 2 транспланткоординатори і 4 лікаря-трансплантолога. Переважна більшість фахівців мають по дві-три і більше спеціалізацій. Саме хірурги нашого Центру надають виїзну консультативну допомогу. За час існування Центру тут розширено спектр і об›єм методів хірургічних втручань, широко впроваджено лапароскопічну методику.

Обласний центр планової хірургії та трансплантології – єдине спеціалізоване відділення в області, яке надає висококваліфіковану хірургічну допомогу пацієнтам з ендокринологічними захворюваннями в повному обсязі. Тут виконуються обстеження, передопераційна підготовка і оперативні втручання, згідно з протоколами UpToDate. А саме: УЗД щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, наднирників, комп’ютерна томографія, тонкоголкова вакуумно-аспіраційна пункційна біопсія, трепан-біопсія, панель гормонів. Для оперативних втручань фахівці використовують сучасні технології, як то ультразвуковий скальпель «Sonoca 400» та система LigaSure, що дозволяє зменшити тривалість оперативних втручань.

Якщо раніше пацієнти з раком щитоподібної залози, які потребували бокової лімфодисекції, їхали в ендокринологічні клініки Києва, то зараз в цьому немає необхідності. Адже хірурги обласного центру планової хірургії та трансплантології пройшли стажування і наразі виконують повний спектр оперативних втручань при захворюваннях ендокринних органів. Це: екстрафасціальна гемітиреоїдектомія, екстрафасціальна тиреоїдектомія з лімфодисекцією, видалення паращитоподібних залоз, видалення аденом паращитоподібних залоз, лапароскопічне видалення надниркових залоз, новоутворень слинних залоз, повний спектр операцій з приводу пухлин голови та шиї при співпраці з фахівцями нейрохірургічного та лор-відділення. В Центрі також виконується багато операцій при захворюваннях надниркових залоз як відкритим, так і лапароскопічним шляхом.

Найближчим часом Центр планують також оснастити сучасним обладнанням, яке дасть можливість ідентифікувати уражені лімфатичні вузли, а також поширення МТС лімфатичним шляхом.

Про роботу обласного центру невідкладної хірургії та колопроктології розповів Олександр Домбровський:

– У нашому Центрі на 30 хірургічних та 11 проктологічних ліжках надають цілодобову медичну допомогу пацієнтам з гострою абдомінальною хірургічною патологією, хворим проктологічного профілю, з хірургічними ускладненнями цукрового діабету, колоректальним раком та його ускладненнями, травмами, зокрема й бойовими. Тут працюють 11 хірургів, 5 проктологів, 2 лікарі УЗД та 2 онкохірурги. Центр оснащено окремим операційним блоком з двома операційними.

Ми впровадили і нині широко застосовуємо на практиці NPWT-терапію, тобто терапію негативним тиском, яка є базою як для лікування складних раневих дефектів, так і тяжких гнійних процесів, у тому числі й при цукровому діабеті та атеросклерозі. Вона знайшла широке впровадження не тільки в хірургії м›яких тканин, а й у лікуванні так званого «складного живота»: запальних захворювань і травм черевної порожнини, мінно-вибухових ушкоджень, що нам закінчити лікування пацієнта одним втручанням.

Олексанр Домбровський розповів колегам про три основні стратегії ведення пацієнтів, які фахівці Центру використовують у своїй практиці: релапаротомія на вимогу, програмована релапаротомія та абдомінальна VAC-терапія. Також в його доповіді йшлося про особливості надання медичної допомоги пацієнтам колопроктологічного профілю в Центрі, зокрема, з використанням лапароскопічних втручань. Окремо було звернуто увагу на лікування пацієнтів з гемороїдальною хворобою.

Також під час заняття Микола Романовський розповів колегам про досвід фахівців Центру в лікуванні пацієнтів з ожирінням, для яких було розроблено комплексну програму, яка складається з психологічної допомоги, дієтотерапії, постановки інтрагастрального балону та Sleeve-резекції.

В Центрі виконано понад 400 оперативних втручань як безпосередньо при морбідному ожирінні (близько 100 операцій), так і в поєднанні з післяопераційними вентральними грижами.

– За останні два роки значно розширено спектр і підхід до оперативних втручань з приводу операцій на шлунку, – повідомив Микола Романовський. – Це резекція шлунка в різних модифікаціях (Б-1, Б-2, по Ру, проксимальна, клиноподібна), гастректомії з лімфодисекціями, пілоропластика, реконструктивні резекції шлунка, лапароскопічні резекції шлунка, лапароскопічне ушивання перфоративних виразок, обхідні гастроентероанастомози, постановка гастростом відкрито та ендоскопічно, оперативні втручання при шлунково-кишкових кровотечах.

Після проходження стажування в Київському інституті раку ми освоїли й успішно проводимо лапароскопічні резекції шлунка при злоякісних новоутвореннях у різних модифікаціях. Зокрема, вперше у Західній Україні ми виконали лапароскопічну проксимальну резекцію шлунка при гастроезофагеальному раку з реконструкцією double-tract.

Про досвід у гепатобіліарній хірургії доповів Андрій Жилінський. За його словами, в обласному центрі планової хірургії та трансплантології проводиться діагностика та лікування пухлинних і непухлинних захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози. Тут виконують такі операції, як: резекції печінки з приводу метастазів, анатомічні резекції з приводу захворювань печінки та жовчних шляхів (гепатоцелюлярна карцинома, пухлини Клатскіна), реконструктивна хірургія позапечінкових жовчних проток (ятрогенні ушкодження холедоха, холедохолітіаз), реконструктивний етап ПДР, різні варіанти панкреатодуоденальної резекції (ГПДР, ППДР, лапароскопічна резекція підшлункової залози RAMS у відкритому та лапароскопічному виконанні). Крім цього, в Центрі проводять операції при хронічному калькульозному та постнекротичному панкреатиті (операції Бегера, Фрея, їх Бернський варіант, різні варіанти цистостомій). Також практикують лапароскопічну та відкриту хірургію ехінококозу печінки. І, як зауважив Андрій Петрович, враховуючи зростання цієї патології, окрема доповідь з цього питання буде озвучена на підсумковому річному зібранні хірургів.

– Найперспективнішим напрямком сьогодні вважається трансплантологія, особливо зважаючи на розвиток генної інженерії та імунної терапії, – відзначив Андрій Жилінський. – У нашому Центрі вже проведено два забори органів, відпрацьовано процедуру констатації смерті мозку. Чотири наших лікарі пройшли спеціалізацію з трансплантології. Наші фахівці брали участь в операціях з трансплантології органів у НІХТ ім. Шалімова, Волинській обласній клінічній лікарні, лікарні Святого Пантелеймона першого ТМО м. Львова. І ми вже готові розпочати трансплантації органів (зокрема, нирок і печінки).

Також Микола Романовський розповів про досвід фахівців Центру щодо хірургічного лікування онкохворих пацієнтів (у Центрі створено онкологічний консиліум), мамологічних операцій (у пластичній, онкомамологічній хірургії при доброякісних новоутвореннях молочної залози, раку грудної залози та комбінації цих операцій з пластично-реконструктивними втручаннями, включаючи постановку силіконових імплантів). Ішлося також про виконання рідкісних складних оперативних втручань, зокрема з приводу синдрому Лускунчика, лапароскопічних втручань на сечовидільній системі, операцій на органах малого тазу, лікування складних післяопераційних гриж, симультативних операцій, лікування пацієнтів з політравмами та ін.

Оскільки Центр став базовим для лікування військовослужбовців та цивільних осіб, які потерпіли від бойових дій, тутешні фахівці мають також досвід лікування рваних, вогнепальних, мінно-вибухових травм та ран.

На завершення заняття Андрій Жилінський зауважив, що всі бажаючі лікарі-хірурги можуть пройти стажування на робочому місці в обласному центрі планової хірургії та трансплантології, взяти участь в оперативних втручаннях або й прооперувати в Центрі своїх пацієнтів. А також повідомив, що наступне заняття фахівців відбудеться через три місяці, запевнивши, що на розгляд і обговорення колег будуть представлені також цікаві та актуальні теми у хірургії. Так, завідувач обласного центру ендоскопічної та ультразвукової діагностики КП «РОКЛ ім. Ю. Семенюка» РОР, головний позаштатний спеціаліст за напрямком «Ендоскопія» департаменту ЦЗ та ОЗН РОДА, член правління Асоціації ендоскопістів України, доктор філософії Віталій Лазарчук розповість про роботу очолюваного ним підрозділу. Досвідом роботи обласного центру кардіоторакальної хірургії ділитимуться його завідувач Олег Кобзєв та кардіохірург Євгеній Крючков. Здобутими знаннями у напрямку пластичної та реконстуктивної хірургії поділиться з колегами лікар-хірург обласного центру планової хірургії та трансплантології Володимир Райкевич, який пройшов стажування у Львові. Заплановано також виступи фахівців КП «Рівненський обласний протипухлинний центр» РОР. Зокрема, заступник головного лікаря закладу з хірургічної роботи Лілія Курушина розповідатиме про онкохірургію пухлин м’яких тканин, голови, шиї та молочних залоз, а завідувач проктологічного відділення, доктор медичних наук Віктор Жильчук – про лікування пухлин порожнини таза. Також на занятті буде представлено показовий звіт КНП «Здолбунівська ЦМЛ» та КНП «ЦМЛ» РМР.

Записала Дана РОМАНЮК